【アメリカの医療保険】基本用語

アメリカの保険ってなぜこんなにややこしいんですかね？

保険会社/病院のミスも多いし・・・。

２度の出産、手術、EmergencyRoomの使用などなどを経て、アメリカの保険の使い方を理解しました。

このシリーズを読むことでアメリカの保険を理解する手助けになれると思います！

しっかり理解して、アメリカの医療社会でも強く生きていきましょう！！

Deductible（ディダクティブル）を理解する

Deductibleは保険が適用される前に自己負担する額です。例えば、あなたが以下の保険に入っているとします。

＊＊＊

Individual Deductible　$1000

Coinsurance　20％

Individual out of pocket　$5000

＊＊＊

医療費として病院から$10000請求がきました。これが今年度払う最初の医療費だとしましょう。支払う額はいくらになるかと言いますと。

＊＊＊

請求　$10000

Deductible　$1000

Coinsurance 20％　＄1800

保険適用後の支払う額　

$1000+$1800＝$2800

＊＊＊

保険会社が残り80％の＄7200を支払います。これはとてもシンプルにしたバージョンですが、この流れを理解することがまずは重要です。

実際は請求額からDeductibleを引いた$9000の部分を保険会社が病院側と交渉し、Discountという額が入ってくることがあります。

このDiscountの額によって、私達が支払うCopay20％の額が変わっていきます。このDiscountの部分は私たちのコントロール範囲外ですので、なるべくDiscountが多くなることを祈るばかり、といった感じです。

Deducitbleを使い終わったら？

さて、この保険年度であなたがさらに$10000の医療費を請求されたとしましょう。次の支払う額はいくらになるでしょうか。

＊＊＊

請求　$10000

Deductible　$0

（もうすでに前回の医療費で今年度

のDeductibleを払い終わったため）

Coinsurance 20％　$2000

請求額　$2000

＊＊＊

ということになります。そしてこの保険年度以内であれば、これからあなたが払う医療費はCoinsurance 20％のみとなります。

Out of pocket maxを理解する

今まで払った保険適用後の医療費の合計が$5000に到達したとします。

あなたの保険のOut of pocket maxは$5000ですので、これ以降この保険年度以内の保険料は無料になります。

保険年度は保険会社によって違うと思いますが、私が使っている保険は9/1-8/31のサイクルで動きます。旦那の会社は1/1-12/31でした。それぞれ違いがあるので、保険年度をチェックしましょう。

実際の医療請求の例

最後に私の保険会社からきた請求の例を紹介します。

足の親指に水分が溜まってぷっくーと膨らんでしまい、それを取るための30分ほどで終わる手術をしました。

そのときの麻酔の費用

の請求を例にとって紹介したいと思います。私の保険会社が実際に使った用語と、実際の請求額が以下です。

＊＊＊

Amount billed（請求額）$568

Discount and reductions （ディスカウント）$58

Amount covered (Allowed) （保険適用内の額）$510

Health plan responsibility （保険会社が払う額） $88

Deductible amount $400

Coinsurance $22

Your total  $422

＊＊＊

保険適用後の麻酔費は＄422となりました。私の保険のIndividual Deductibleは$400でCoinsuranceは20％ですので、上の請求を計算してみると以下の様になります。

＊＊＊

$568-$58（Discount）＝$510

$510-$400（Deductible）＝$110

$110ｘ20％（Coinsurance）＝＄22

$400（Deductible）＋$22（Coinsurance）＝$422

＊＊＊

計算結果、この請求は間違いがないようです。

次の記事ではこの＄422の請求がいつ、どのようにきて、どう支払うのがベストかを紹介します。

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